白色巨塔(217)_山崎丰子

二一七

　　“第二项鉴定事项是X光的平面照片，从X光片上判断可能出现癌症转移灶，接下来需要进行何种检查，以判断正确性呢？”

　　“接下来必须立即进行断层摄影，以确认阴影的形状。如果阴影是在前胸壁，只需平面照片即可清楚拍摄出阴影的形状来，但如果阴影在深处的话，则不易拍摄清楚。断层摄影可以先拍摄侧面影像，再利用精密量尺，从阴影背面测量长度，然后将焦距锁定在侧面部位，每一厘米间，拍摄出四、五张照片。这么一来，即可判读出平面照片不易拍摄成功的边缘形状，浓度也更加清晰，鉴别也更具可信度。此外，通常还会进行侧面断层与支气管造影，确认异常之后，再进行细胞诊检查，完成所有检验后，才会进手术房。”正木副教授的回答简洁有力。

　　“那么，断层摄影或支气管造影，需要费时多久呢？第一审时，财前被上诉人表示，当时他正忙着准备前往国际外科学会，因此没有时间做这一类的检查。”

　　“出席国际学术会议前的忙碌，我充分了解，我本身也有亲身体验，尤其对于拥有一群学生的教授而言，更是忙得无法分身吧。但是只要愿意检查，时间绝非问题。进行断层摄影，立即冲洗的话，从拍摄到冲洗，只需费时三十分钟。支气管造影也是如此，如果设备精良，人员操作熟练，只需十分钟即可完成。”

　　“换句话说，这些检查并非只适用于特殊病症，也就是说，这并非健保范围以外的项目，是吗？”

　　“怎么可能只限于特殊病症呢。刚才所说的断层摄影、支气管造影或细胞诊，都是大学附属医院常见的基础检查，只要是基础检查，就可适用于健保。”

　　“第三项鉴定事项，想请教您，若本案的阴影确定是癌转移灶，可否预测癌性肋膜炎？想请正木副教授当场判断，是否能以胸部X光片判读肋膜面的肿瘤。在此请审判长许可将X光片读图机带入法庭。”关口律师向审判长请求。

　　“我允许带入法庭，你已经准备好了吗？”

　　“已经备妥放在律师休息室里。”

　　关口说完，法警立即将读图机搬进法庭。关口拿起佐佐木庸平的X光片夹在读图机上，打开电源，佐佐木庸平的胸部照片影像映像在读图机上，浮现出粗大的肋骨，宛如该人尚在人世。

　　“老公！”

　　上诉人席上的佐佐良江突然喊道，彷佛呼唤着亡夫。庭内寂静无声，所有人屏息以待，正木副教授目光锐利地凝视着X光片。时间一分一分地流逝，法庭内紧张沉重的气氛令人窒息。

　　“如何呢？能够判读出肋膜面的肿瘤吗？”

　　正木副教授摇摇头：“我仔细观察，但我无法判读出疑似肿瘤的阴影。”

　　旁听席上都松了口气，但正木又继续说道：“但是，左肺下方可稍微判读出胸部积水。”

　　“什么？胸部积水？”

　　关口愣住了，财前也不禁微微起身。

　　正木指着X光片：“若非专家医生，恐怕不容易辨识。但仔细比较左右两侧肺叶下方，两边肋骨与横膈膜中间，右边可以清楚看出呈现三角形，而左边虽然差别不大，不过有一些白色模糊点，得以推测左肺出现胸部积水的症状，积水再多个五十毫升左右，就更容易判别了。”

　　“从X光片上的推测，胸部积水量约有多少呢？”

　　“嗯，大概是三、四十毫升吧。不过，我已经事先获知这位病患因癌性肋膜炎而死亡，所以才能发现如此微妙的变化。其实胸部积水未满五十毫升，一般不易判读。”

　　“但是，如果进行断层摄影的话，会是什么结果呢？”关口立刻紧迫问题的关键点。

　　“一般而言，平面照片比较容易辨识胸部积水现象，不过接下来才是重点。就算无法从一张平面照片预测癌性肋膜炎，但是若进行断层摄影，进一步确定左肺下方的阴影就是癌症转移灶，而这个阴影又相当接近肋膜面，归纳以上资料，可做某种程度的预测，预测癌细胞转移到肋膜面的可能性，也不至于造成以后的误诊。”

　　“了解。如果当时被上诉人确实进行断层摄影，执行更详细的检查，就能够预测癌性肋膜炎的可能，然而被上诉人却疏忽了这点，误导了以后的治疗。我方讯问结束。”关口强调要点后便回座。

　　“被上诉人律师是否要进行讯问？”

　　河野律师与国平律师早已蓄势待发，国平立刻起身问道：“刚才，正木副教授判读读图机上的X光片，表示并无发现疑似肋膜炎的阴影。这意味着虽然遗体解剖时发现凹凸不整的肿瘤，但在拍摄X光时，大小并无法以肉眼发现，是吗？”国平将话题导回有利于财前的方向。

　　“不。由解剖时的所见肿瘤大小推算，正如大河内教授所说，肿瘤确实已经存在好几个月，并从胸部积水的现象看来，当时的大小，肉眼足以辨识。”

　　“这么说来，像您这么优秀的医师，连直径五厘米的阴影都能鉴别出罹患癌症与否，那么，肋膜炎的阴影，您一定能够辨识啰？可刚才你说无法辨识，证明现实中根本无法判读五厘米大小的阴影，不是吗？”

　　国平的提问一针见血，切中要害。正木副教授一脸不悦地回答道：“肺部的阴影与胸壁肋膜面肿瘤的判读，不能混为一谈。肋膜衔接肌肉层与脂肪层，因此不容易显现阴影。况且出现在肋膜上的癌细胞，虽然称为肿瘤，但并非呈现块状，而是附着在肋膜上的薄薄物体，因此更不易显现在X光片上。在我的经验当中，从未有肋膜肿瘤在胸部开始积水前就能发现的。”正木强力反击，国平结束讯问。

　　审判长开口道：“本庭想请问正木鉴定人，刚才您提及断层摄影与支气管造影的检查，皆是大学附属医院的基础检查。难道大学附属医院对这些基础检查的概念，与一般普通医院之间有很大的落差吗？”

　　“没错。日本的大学附属医院与一般医院在医疗水平上有非常大的落差。我们无法以大学附属医院的水平，去衡量一般医院的基础检查；反过来看，也是同样的道理。大学附属医院的宗旨在于医学教育，因此需要针对单一的检查结果，推测各种可能性，再教导学生这些推测的逻辑与因应对策。所以大学附属医院必须达到显示医学研究最高水平的诊断与治疗。我认为这都是理所当然的。”

　　旁听席上再度传来批判正木的声音。

　　“我知道了。接下来由被上诉人鉴定人进行鉴定。”审判长说道。

　　奈良大学竹谷教授个子虽矮小，但是大耳福态，体形肥胖，他慢慢地站上证人台。

　　国平律师起身表示欢迎，并开始讯问。

　　“竹谷教授在胸部X光诊断上的造诣，也广受认同。我方请他鉴定三个项目第一是，X光片上能够鉴别出是癌症的阴影，至少需要多大呢？”

　　竹谷教授以沉稳的语气回答：“我以我个人的鉴别能力为基准，来回答你的问题题。这个问题极为简单，通常只要有七厘米以上就能够辨识。不过，我是专攻胸部X光诊断的医生，以平均而言，若无一厘米以上，恐难保证能够确实判读。然而本案不能以我个人的鉴别能力去论断，应当以一般的医学水平考虑。不瞒你说，真是考倒我了。因为，除非是特大的阴影，或是出现明显的症状，否则只要胸部X光片出现阴影，不论大小与否，多半的医生第一个念头就是肺结核。因为过去日本有许多肺结核病患，曾被称为‘结核王国’，因此医生推测为肺结核，是合情合理的。如果有人怀疑罹患癌症，恐怕那只是一位拚命想发现肺癌病例的肺癌专科医师。讨论一张胸部X光片的阴影大小之前，我想先解释上述观点，恳请各位了解。有了这些观点，再去思考得以鉴别的大小。不论是一般开业医生还是大学医生，至少需要两厘米的阴影才有办法判读，我相信这是目前最平均的鉴别能力，而有些专家医生也陆陆续续开始能发现两厘米以下的早期癌了。以上就是肺癌诊断的整体现况。”

　　年过六十的竹谷教授提出极为贴近现实的意见，也符合他古典派学者的作风，国平立刻附和说：“但是，刚才上诉人鉴定人正木副教授表示，只需五厘米就可以鉴别。竹谷教授，您对这项意见有什么看法？”

　　“正木副教授所说的五厘米，可说是绝世神技的鉴别范围。不仅是O大学肺癌研究所所长南原教授、我个人以及多数专家都不相信能够鉴别出五厘米的阴影。五厘米，这个数字，在肺癌诊断的领域几乎是梦幻数字，并非科学性的数字。而有时我会遇到条件良好的X光片，再加上天时地利，才能碰巧鉴别出五厘米大的肿瘤。但是，这些都是特例。”

　　国平恭敬殷勤地回应道：“就经验与过去的成绩而论，竹谷教授都是我国顶尖的医生。这么优秀的医生，见解却谦虚平实，真是令人钦佩。话说回来，即使是大学医院的专科医生，X光片上的阴影也必须达到两厘米以上，才得以鉴别。所以本案中，诊断小指头大小的小阴影为癌症，完全是无理的要求，是吗？”

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